《伤寒论》第67条茯苓桂枝白术甘草汤_中医|伤寒论|五运六气|黄帝外灸

【原文67】伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两　桂枝三两（去皮）　白术二两　甘草二两（炙）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
【前言】本条文贯穿“若”、“下”、“后”、“心”、“逆”、“气”、“上”、“则”、“发”、“汗”、“动”、“经”、“身”、“为”、“振”、“者”等十五字，均为易经隐藏密码，嵌入巽卦、观卦、乾卦、屯卦、泰卦、复卦、坤卦、涣卦、震卦、颐卦、艮卦、井卦、蛊卦、恒卦等十四卦，锁定五之气，子类六气人群，在秋分节气甲申日；午类六气人群，在霜降节气后第六天庚申日，患太阳病伤寒表证，本应以辛温解表之法治疗，因受秋令风邪与燥邪的影响，导致胃气失通降，脾运化，升清紊乱，引起寒湿内生，水饮上逆，饮停心下，气机不利，心下逆满，气上冲胸，清阳之气受饮停阻滞，失于上达，或水气上蒙清阳，症见头晕目眩，脉沉紧，这是浊气害清阳，外实而内虚，故不可用汗法治疗，汗法虽解表但伤阳，伤的是胃阳明经，阳明气多血多，联络于脾，是气血生化之源，当阳明经气受伤，诸经同等受损，身体自然振颤而动摇，用苓桂术甘汤和解，其法损上益下，下以本，上为末，损上益下则为弃末固本，方为收获之象。本条经文细玩特点：外实内虚不可用汗法。

①若，【易·巽卦】用史巫纷若，吉。【易·观卦】有孚颗若。
②下，【易·乾卦】本乎地者亲下。【易·屯卦】以贵下贱。
③后，【易·泰卦】后以财成天地之道。
④心，【易·復卦】復其見天地之心乎。
⑤逆，【易·說卦】知來者逆，是故易逆數也。
⑦气，【易·乾卦】同氣相求。
⑥上，【易·乾卦】本乎天者親上。
⑦则，【易·乾卦】乃見天則。
⑧发，【易·乾卦】六爻发挥。【坤卦】发於事业。
⑨汗，【易·涣卦】涣汗其大号。
⑩动，【易·坤卦】六二之動，直以方也。【易·震卦】动而健。虞注:“震也。”【易·系辞】效天下之动者也。虞注:“发也，变动不居。”
⑪经，【易·颐卦】拂经。【易·屯卦】君子以经纶。
⑫身，【易·艮卦】艮其身。
⑬为，【易·井卦】井渫不食，为我心恻。
⑭振，【易·蛊卦】君子以振民育德。【易·恆卦】振恆。
⑮者，【易·乾卦】元者，善之長也。
第一、“伤寒若吐、若下后”，在五之气，病人患太阳病伤寒表证。本条并未谈及使用汗法（辛温解表）治疗。
①“若吐”，“若”字，嵌入巽卦，巽为风，《黄帝内经》中讲秋三月“天气以急”，这里的“急”就有秋风疾进的意思。《素问·风论》说“风者，百病之长也”，风邪致病最急，变化最多，最速。如果病人有呕吐，病由表而入里。
②“若下后”，是因有可下之症，医生使用下法治疗。其一、“若”字，嵌入观卦，观卦的意思是观察分析事出有因，从卦象排列分析是两阳挟四阴，气化失权，鼻口必干，水气不能上行，清阳之窍壅塞，这叫浊阴害清阳。其二、观卦对应的是秋分的时节，秋令气候清肃、收敛而干燥。秋燥伤津，容易导致大便秘结，这也是可下之由。
第二、“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，在66条是讲清阳太过，浊阴不及。本条是讲清阳不及，而浊阴太过。其病位在脾胃。
①“心下”是指胃脘部，胃主通降，以降为和，若胃失通降，胃气上逆则出现纳呆、脘闷、脘腹疼痛、大便秘结、恶心、呕吐等症状。
②“心”字，嵌入复卦，全名地雷复，阴盛而阳弱；复卦的互卦是坤卦；坤卦对应人体五脏为脾，脾的三大功能：主运化，主升清，主统血。如果脾的运化水液功能正常，就可以防止湿、痰、饮等病理产物的生成，减少多余水液在体内滞留的情况，脾主升清是指脾能将化生的水谷精微上输心肺，濡养全身脏腑、经脉、四肢百骸，起到营养全身的作用，并通过脾气的升举作用维持人体内脏位置的相对恒定。因脾的运化和升清的两大功能失常，致水失运化而水饮内生，脾不能制水而水饮上逆。饮停心下，气机不利，则心下逆满；水饮上冲于胸，则症见气上冲胸，清阳之气被寒饮阻滞，失于上达，或水气上蒙清阳，症可见头晕目眩。在《金匮要略·水气病脉症并治篇》曰:“脉得诸沉，当责有水。”沉脉主水主里，紧脉主寒，脾阳虚鼓动无力，水寒之气阻滞气机，故脉沉紧。
第三、“发汗则动经，身为振振摇者”，使用汗法为伤寒表证所用，本条病起因于外感伤寒，但受五之气秋令风邪与燥邪所影响，导致浊气害清阳，外实而内虚，医者若如前法：“表未解，当先解表。”此法在本条不中，解表伤阳，伤的是胃阳明经气，阳明气多血多，联络于脾，是气血生化之源。阳明经气受伤，诸经受损，故身体振颤而动摇。
①“动”字，嵌入震卦，震卦的错卦是巽卦；
②“经”字，嵌入颐卦，颐卦是艮上震下，两阳在外，四阴于内，外实而内虚。
③“身”字，嵌入艮卦，震卦的综卦是艮卦。
④“为”字，嵌入是井卦。水风井，理解为木入水中，反下求安。
⑤“振”字，嵌入蛊卦，展示“蛊”的形势下各种变化的可能性，“蛊”的意思是祸乱。
“身为振振摇”用以类比象，身为艮，艮为山，“为”为井，好比在山顶上植树，山顶上风很大，树被风吹得东倒西歪，各种各样的变化都有可能。
第四、“茯苓桂枝白术甘草汤主之”，风很大，息风最好的方法还是多植树，树为通阳，土得木疏，则土不过壅，故“振”字，又嵌恒卦，持之以恒的坚持，甲得己为化，壬得甲为平，就是这个道理。苓桂术甘汤，成无己说：“以和经而益阳”，“益”，其意思为损上益下，下以本，上为末，损上益下则为弃末固本，为收获之象。

【历代医家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

吐下后，里虚气。上逆者，心下逆满，气上冲胸；表虚阳不足，起则头眩；脉浮紧，为邪在表，当发汗；脉沉紧，为邪在里，则不可发汗。发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，身为振振摇也，与此汤以和经益阳。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒若过发汗，则有心下悸，叉手冒心，脐下悸，欲作奔豚等证。今误吐下，则胸虚邪陷，故心下逆满，气上冲胸也。若脉浮紧，表仍不解，无汗当用麻黄汤，有汗当用桂枝汤，一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，则是无故而动经表，更致卫外之阳亦虚，一身失其所倚，故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者，涤饮与扶阳并施，调卫与和荣共治也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

伤寒初起，正宜发表，吐下非法也。然吐下后不转属太阴，而心下逆满，气上冲胸，阳气内扰也；起则头眩，表阳虚也。若脉浮者，可与桂枝汤如前法。今脉沉紧，是为在里，反发汗以攻表，经络更虚，故一身振摇也。夫诸紧为寒，而指下须当深辨。浮沉俱紧者，伤寒初起之本脉也；浮紧而沉不紧者，中风脉也。若下后，结胸热实而脉沉紧，便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者，更非里寒之脉矣。盖紧者弦之别名，弦如弓弦，言紧之体，紧如转索，谓弦之用，故弦紧二字可以并称，亦可互见。浮而紧者名弦，是风邪外伤。此沉紧之弦，是木邪内发。观厥阴为病气上撞心，正可为此症发明也。吐下后胃中空虚，木邪为患，故君茯苓以清胸中之肺气，而治节出；用桂枝散心下之逆满，而君主安。白术培既伤之胃土，而元气复；佐甘草以调和气血，而营卫以行，头自不眩，身自不摇矣。若遇粗工，鲜不认为真武病。

清·黄元御《伤寒悬解》

吐伤胃阳，则病上逆，浊气冲塞，故心下逆满。阳气浮升而无根，故起则头眩。下泻脾阳，则病下陷，风木抑郁，故脉沉紧。木愈郁而愈升，升发太过，而不得平，故气上冲胸。又复发汗，以亡经中之阳，温气脱泻，木枯风动，于是身体振摇，势如悬旌。此缘于水旺土湿而风木郁动也，苓桂术甘汤，苓、术泻水，桂枝疏木，而甘草补中也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。（此条订正）

苓桂术甘为痰饮主方，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为水气凌心，此与痰饮篇“胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”者，其病正同。惟“发汗动经，身瞷动，振振欲擗地”者，即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄，水气乘虚而上，则为头眩。阳气散亡，气血两虚，故气微力弱，不能自持，而振振动摇，若欲倾仆者然。然则本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”，当在“头眩”之下，“发汗动经身为振振摇者”下，当是脱去“真武汤主之”五字。盖汗出阳亡，正须附子以收之也，况脉之沉紧，正为肾气虚寒乎。此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓“振振摇为中胃虚微，振振欲擗地为心肾两虚”，不知何所依据而强分二也。

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