【原文167】病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此为脏结，死。
【前言】本条经文描述了脏结证的症状、成因以及预后，为中医临床提供了重要的理论依据。阐述了太阳病阳先动为结胸，阴先动为“心下痞”，外邪入侵时阳数，也有姗姗来迟之时，故阴动而阳陷，先有“痞”，后生“痛引少腹”，老病未愈又生新病，少阴传入厥阴，故属藏结之死证。
本条经文细玩特点：以“素”、“阴”、“死”三字是打开本条经文的钥匙。“素”字嵌履卦，而知误下导致“脉促胸满”，医者未解，而留下“老疾”，“阴”、“死”二字嵌中孚卦，术数虽相同，辨病当先辨人；辨时当先辨术数之阴阳，辨阴阳时，应知起病与暴病之先后，辨证时应辨清脏结与心下痞相鉴别。
第一、“病胁下素有痞。 ”本句经文直译：指病人素来肋下就有痞块或痞积。对于外感病来讲，这是内伤病。脏结已经日久导致气血瘀滞，脉络痹阻，病入血分已经形成了有形的痞块积聚。如果这样的理解，给后学者带来的是绕圈圈，打转转，无破冰之力。
“病”，既然是列入太阳篇，自然为“太阳病”，故经文应该“病，胁下素有痞。”本句经文是承上条经文而来，“胁下”系厥阴循环路线。“素有痞”此三字，必须细心研读，不能一带而过，很多人认为“素有”理解为原来早就有，如果这样理解的话，那就是“旧病”或者“老疾”，即便是“老疾”，也有原由，不能一带而过，应刨根问底，故应拆开来理解，一究到底。“素”嵌履卦，其数戊辰，它是讲“脉促胸满”（见伤寒论第21条）这句经文而言，因医者错误的使用下法，导致胸阳不足，而出现的胸膈壅塞，堵着难受而留下的病根。何来这样分析呢？因为履卦动四爻是风泽中孚卦，其数辛卯数，即是风泽中孚卦。因错误使用下法后，正确的理解应是病由太阳传少阴至厥阴，但又逢到客邪（客气太阳）当值，故而引发下列症状出现。
第二、“连在脐旁，痛引少腹入阴筋者。”痞块连接在肚脐旁边。胁下为肝、脐旁大腹为脾，说明脏结病及三阴。痞块部疼痛的时候，引起少腹疼痛，且疼感进入会阴部。“少腹”为肝肾之所，因肝经络阴器，肾开窍于二阴。肋下、脐旁、少腹至阴筋，为三阴之分野。而“入阴筋”是指使阴筋挛缩，也叫“缩阴证”，多见于男性，男性的睾丸、阴茎会由于腹部筋脉的剧烈痉挛而被牵引至腹部。
①阴，嵌中孚卦，其数辛卯，我前面讲过本条经文是承上条经文而来，其患病之人少阴君火之人，疾病起于终之气小雪节气后第一天的庚寅日，疾病暴发时间是四之气大暑节气后第五天的辛卯日。
第三、“此名脏结，死。” 此病称为“脏结”属于死症。脏结是内脏阳气虚衰，阴阳凝结之病，属于正虚邪实。此条反映出病家肝脾肾三脏皆虚衰，阴寒凝结于三阴之部位，故病情危重。在古代，对于病入三阴的这种慢性消耗性疾病，攻不得、补不得，虽然不会马上就死，但痊愈无期，故曰死。
①死，嵌中孚卦，其数辛卯，卦辞曰：“君子以议狱缓死。”患病之人是少阳相火之人，疾病起于时间是终之气小雪节气后第二天的辛卯日，疾病暴发于五之气秋分节气第二天庚寅日。
我们学习前面几条经文总结：病起于阳数为“结胸”，病起于阴数为“心下痞”，结胸病是对少阴人群，太阳病而言；“心下痞”是对少阳相火人群太阳病而言。这里谈到“脏结”，则是先有“痞”的前提，病是由不及之数阴动，而“阳陷”，故曰：先绝。疾病由太阳传入少阴再至厥阴。
脏结与痞的鉴别
1、脏结，①状似结胸的一种病症。多因太阳病误下，邪气乘虚入里，与阴寒互结所致。治宜温脏散结。《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。”
②胁下素有痞块，连在脐旁，痛引少腹入阴筋的一种难治病症。《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“病胁下素有痞，连在脐旁，病引少腑，入阴筋者，此名脏结，死。”
2、痞：①指胸腹部满闷不舒，按之不痛的疾患。《伤寒论》病发于阳，而反下之，热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。
②指胸腹部积块，属积聚类。《临证指南医案》痞有二义。痞结成形之痞，是病胸膈痞满。是症痞结之痞，即积聚之类。
延伸现代医学解释：
在现代医学中，脏结一证与肝硬化、肿瘤、慢性胰腺炎等诸多疾病相关，尤其是肝癌。其病程发展通常表现为：
萌发期 ：肝经郁热，脾虚不运。
早期 ：长期肝郁导致肝经经络阻滞，能量聚集，能级逐步升高，细胞开始发生质变，患者开始消瘦。
晚期 ：痞块（癌块）出现，症状明显。晚期一旦外感发热，则基本无法治疗。
治疗与预后
治疗 ：脏结证病情较重，病机复杂难解，没什么令人满意的治疗方剂。今人认为，治疗上应先辨明是何脏，再采取攻补兼施的治疗方法。例如，脏结属寒凝肝脉、筋脉失养者，可用多支艾条一同点燃，灸关元、气海、会阴，内服养血、通阳、散寒、解痉药物，病情或可缓解。
预后 ：脏结证预后不良，但需注意不要把普通的缩阴证当作脏结死证看待。脏结死证素有胁下痞的宿疾，而一般的缩阴证没有宿疾。
本条经文细玩特点：以“素”、“阴”、“死”三字是打开本条经文的钥匙。“素”字嵌履卦，而知误下导致“脉促胸满”，医者未解，而留下“老疾”，“阴”、“死”二字嵌中孚卦，术数虽相同，辨病当先辨人；辨时当先辨术数之阴阳，辨阴阳时，应知起病与暴病之先后，辨证时应辨清脏结与心下痞相鉴别。
第一、“病胁下素有痞。 ”本句经文直译：指病人素来肋下就有痞块或痞积。对于外感病来讲，这是内伤病。脏结已经日久导致气血瘀滞，脉络痹阻，病入血分已经形成了有形的痞块积聚。如果这样的理解，给后学者带来的是绕圈圈，打转转，无破冰之力。
“病”，既然是列入太阳篇，自然为“太阳病”，故经文应该“病，胁下素有痞。”本句经文是承上条经文而来，“胁下”系厥阴循环路线。“素有痞”此三字，必须细心研读，不能一带而过，很多人认为“素有”理解为原来早就有，如果这样理解的话，那就是“旧病”或者“老疾”，即便是“老疾”，也有原由，不能一带而过，应刨根问底，故应拆开来理解，一究到底。“素”嵌履卦，其数戊辰，它是讲“脉促胸满”（见伤寒论第21条）这句经文而言，因医者错误的使用下法，导致胸阳不足，而出现的胸膈壅塞，堵着难受而留下的病根。何来这样分析呢？因为履卦动四爻是风泽中孚卦，其数辛卯数，即是风泽中孚卦。因错误使用下法后，正确的理解应是病由太阳传少阴至厥阴，但又逢到客邪（客气太阳）当值，故而引发下列症状出现。
第二、“连在脐旁，痛引少腹入阴筋者。”痞块连接在肚脐旁边。胁下为肝、脐旁大腹为脾，说明脏结病及三阴。痞块部疼痛的时候，引起少腹疼痛，且疼感进入会阴部。“少腹”为肝肾之所，因肝经络阴器，肾开窍于二阴。肋下、脐旁、少腹至阴筋，为三阴之分野。而“入阴筋”是指使阴筋挛缩，也叫“缩阴证”，多见于男性，男性的睾丸、阴茎会由于腹部筋脉的剧烈痉挛而被牵引至腹部。
①阴，嵌中孚卦，其数辛卯，我前面讲过本条经文是承上条经文而来，其患病之人少阴君火之人，疾病起于终之气小雪节气后第一天的庚寅日，疾病暴发时间是四之气大暑节气后第五天的辛卯日。
第三、“此名脏结，死。” 此病称为“脏结”属于死症。脏结是内脏阳气虚衰，阴阳凝结之病，属于正虚邪实。此条反映出病家肝脾肾三脏皆虚衰，阴寒凝结于三阴之部位，故病情危重。在古代，对于病入三阴的这种慢性消耗性疾病，攻不得、补不得，虽然不会马上就死，但痊愈无期，故曰死。
①死，嵌中孚卦，其数辛卯，卦辞曰：“君子以议狱缓死。”患病之人是少阳相火之人，疾病起于时间是终之气小雪节气后第二天的辛卯日，疾病暴发于五之气秋分节气第二天庚寅日。
我们学习前面几条经文总结：病起于阳数为“结胸”，病起于阴数为“心下痞”，结胸病是对少阴人群，太阳病而言；“心下痞”是对少阳相火人群太阳病而言。这里谈到“脏结”，则是先有“痞”的前提，病是由不及之数阴动，而“阳陷”，故曰：先绝。疾病由太阳传入少阴再至厥阴。
脏结与痞的鉴别
1、脏结，①状似结胸的一种病症。多因太阳病误下，邪气乘虚入里，与阴寒互结所致。治宜温脏散结。《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。”
②胁下素有痞块，连在脐旁，痛引少腹入阴筋的一种难治病症。《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“病胁下素有痞，连在脐旁，病引少腑，入阴筋者，此名脏结，死。”
2、痞：①指胸腹部满闷不舒，按之不痛的疾患。《伤寒论》病发于阳，而反下之，热入，因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。
②指胸腹部积块，属积聚类。《临证指南医案》痞有二义。痞结成形之痞，是病胸膈痞满。是症痞结之痞，即积聚之类。
延伸现代医学解释：
在现代医学中，脏结一证与肝硬化、肿瘤、慢性胰腺炎等诸多疾病相关，尤其是肝癌。其病程发展通常表现为：
萌发期 ：肝经郁热，脾虚不运。
早期 ：长期肝郁导致肝经经络阻滞，能量聚集，能级逐步升高，细胞开始发生质变，患者开始消瘦。
晚期 ：痞块（癌块）出现，症状明显。晚期一旦外感发热，则基本无法治疗。
治疗与预后
治疗 ：脏结证病情较重，病机复杂难解，没什么令人满意的治疗方剂。今人认为，治疗上应先辨明是何脏，再采取攻补兼施的治疗方法。例如，脏结属寒凝肝脉、筋脉失养者，可用多支艾条一同点燃，灸关元、气海、会阴，内服养血、通阳、散寒、解痉药物，病情或可缓解。
预后 ：脏结证预后不良，但需注意不要把普通的缩阴证当作脏结死证看待。脏结死证素有胁下痞的宿疾，而一般的缩阴证没有宿疾。
金·成无己《注解伤寒论》
素有宿昔之积，结于胁下为痞。今因伤寒邪气入里，与宿积相助，使脏之真气，结而不通，致连在脐旁，痛引少腹，入阴筋而死。
清·吴谦《医宗金鉴》
病藏结之人，若下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪又进厥阴，乃属藏结之死证也。
程知曰：宿结之邪，与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾藏结也；痛引少腹，肾藏结也。自入阴筋，肝藏结也；三阴之藏俱结矣，故主死。
清·柯琴《伤寒来苏集》
藏结有如结胸者，亦有如痞状者。素有痞而在胁下，与下后而心下痞不同矣。脐为立命之原。脐旁者，天枢之位，气交之际，阳明脉之所合，少阳脉之所出，肝脾肾三藏之阴凝结于此，所以痛引小腹入阴筋也。此阴常在，绝不见阳。阳气先绝，阴气继绝，故死。少腹者，厥阴之部，两阴交尽之处。阴筋者，宗筋也。今人多有阴筋上冲小腹而痛死者，名曰疝气，即是此类。然痛止便苏者，《金匮》所云“入藏则死，入府则愈”也。治之以茴香、吴萸等味而痊者，亦可明藏结之治法矣。卢氏将种种异症，尽归藏结，亦好奇之过也。
清·黄元御《伤寒悬解》
肝脉行于两胁，素有痞者，肝气之郁结也。脐当脾胃之交，中气所在，胁下之痞。连在脐旁，土败木郁，肝邪之乘脾也。肝主筋，自少腹而结阴器，前阴者，宗筋之聚，肝气郁结，则痛引少腹，而入阴筋。土木郁迫，痞塞不开，此名脏结。久而木贼土崩，必主死矣。
清·曹颖甫《伤寒发微》
此痞由腰下斜入少腹，粗细类竹竿，约长数寸，色青而坚，痛不可忍，病者大小便不通，予向者亲见之）
此节仲师发明太阳腑气阴寒凝沍之死证，惟黄坤载谓：「藏结之证，阴盛则寒，阳复则热，阴为死机，阳则生兆。」尚为近是，余说俱不可通。张隐庵注此条，牵涉三阴，纠缠不清，值盲人评黑白耳。惟解「素」字为「现在」，如《中庸》素富贵之素，则确不可易，谓骤起之急证也。胁下为少阴肾脏，肾与太阳膀胱为表里。所谓藏结者，寒结少阴之藏，与肝脾固无关也。脐之两旁为输尿管，由肾下达膀胱之道路，《内经》谓之下焦（《灵枢》云：「下焦别回肠注于膀胱」）。太阳寒水下输之路，由胁下穿肾关，从脐之两旁直走少腹，下出阴筋，是为溺。太阳之气，由膀胱而上出脐旁输尿管，穿肾藏至胁下，抵中焦，出皮毛，是为汗。寒凝肾藏，则小便不通。寒结膀胱，则表汗不彻。今以肾藏暴感阴寒而痞在胁下，使膀胱阳气犹存，蒸气渐渍肾藏，表汗时出，小便时通，则脐旁之输尿管，尚不至痛引少腹而入阴筋。惟其少阴之藏，阴寒凝固，于是由脐旁输尿管走窜太阳之府，而痛入阴筋，此为太阳阳气下绝，而寒水之府与寒水之藏，直如冬令之水泽，腹坚绝无一线生机。仲师盖深明内藏关系，故特于太阳篇发明此条。窃意此证重用附、桂至一二斤，或当于十百中挽救一二。仲师可作，或不以予言为罪谪也。（俗工泥于《内经》肝小则藏安，无胁下之病，遂误认胁下之病为肝病，而不知肝胆主疏泄而性条达，三焦受气于胆而行水道，有所拂郁则失其疏泄之能而水道为之不通。可见胁下之病，为肾与三焦膀胱之病，而非肝之本病矣）。
四明门人张永年向不知医，以为此证即近世所谓夹阴伤寒，病出于房后冒寒饮冷，颇为真切，因附存之，以备参考（昔在甲辰年六月，予弟振甫曾患此，宿于娼家房后饮冷所致。予用时俗验方白术三两，肉桂三铢，吴萸、公丁香各三铢，一服而大小便俱通。惟通后不曾以温药调理，下利二十余日方愈。按此证可用大剂四逆汤）。
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