《伤寒论》第161条伤寒，发汗，若吐，若下，解_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文161】伤寒，发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。
旋覆代赭汤方
旋覆花三两　人参二两　生姜五两　代赭一两　甘草三两（炙）　半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）
　右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【前言】本条经文阐述了少阴君火子数或午数的六气人群，患得太阳病虚痰阻气逆证，疾病起于终之气甲寅日或戊寅日，暴发于四之气的乙卯日或己卯日，医者伤寒病治疗后，胃气受损，运化功能失常，导致痰饮内生。痰饮阻于胃中，与胃气交结，形成心下痞硬。同时，胃气上逆，形成噫气不除。中焦脾胃为气机升降之枢纽。胃虚痰阻导致中焦斡旋失司，枢机不利，进一步加剧了心下痞硬和噫气不除的症状。以上症状，应以和胃降逆，化痰下气。旋覆代赭汤和解，该方由旋覆花、代赭石、半夏、人参、甘草、生姜、大枣等药物组成。其中旋覆花、代赭石、半夏降逆化痰；人参、甘草、大枣补益中气。诸药合用，共奏和胃降逆、化痰下气之功。
本条经文细玩特点：“汗”，“若”二字是打开本条经文的钥匙。“汗”者涣，散也，皆知因汗下伤“心”，却不知汗下也“伤中”。“若”者，观也，皆知从下观上为仰视，是脾土沦陷；而不知从上观下是俯视，是土败胃逆。
第一、“伤寒，发汗”，解读本句经文简单的直译：外感风寒，使用汗法治疗。汗法解表，而致内虚，表和内不和，顾此失比，医者常常会疏忽的问题。
如果以五运六气来解读，首先锁定患病之人子数，午数的六气人群，患得太阳病虚痰阻气逆证。既然是“逆”证，那么解读经文时，就要把每个字反反复复的嚼。
①汗，嵌涣卦，其数戊申，如是“逆”象，那就是涣卦的错卦丰卦，其数戊寅。
对于午数的六气人来说，疾病起于终之气小寒节气后第五天的戊寅日，那么疾病则暴发于四之气白露节气后第五天的己卯日。
第二、“若吐，若下，”呕吐或下利同样会损伤胃气，导致胃的斡旋功能失司，枢机不利。
①若，嵌观卦，观卦的本义是由下向上看，本条经文是“逆”象，应该是由上向下看才是对的，有居高临下之意。那就是嵌临卦，其数乙卯，对于子数的六气人来说，疾病则暴发于四之气立秋节气后第十二天的乙卯日，其疾病起于终之气大雪节气后第十二天的甲寅日。
第三、“解后心下痞硬，噫气不除者，”外感表证已经痊愈，但胃气受损后，气机壅滞，出现心下痞硬的症状。这通常表现为胃脘部满闷、腹胀不适。“痞硬”，痞者，胸中懑闷结块，不痛者为痞满，痛者为结胸。“噫气”即嗳气、打嗝，口反食气之病，久久不能缓解。同时，心下痞硬不因嗳气而缓解，提示已经有痰浊等有形之邪的阻滞。为胃中之浊气上逆，经食道而由口排出之气体。是脾胃疾病之一。《灵枢。口问篇》曰；“寒气客于胃，逆从下上散，复出于胃，故谓噫”。
第四、“旋覆代赭石汤主之。”推荐使用旋覆代赭汤治疗。该方剂由旋覆花、代赭石、生姜、半夏、人参、炙甘草、大枣等药物组成，具有和胃化痰、降逆消痞的功效。
1、组成与用量
  旋覆花：三两（9g），性苦辛咸温，善于下气消痰，降逆止噫，为君药。
  代赭石：一两（3g，现代常用15g先煎），重坠降逆以止呃，下气消痰，为臣药。
  人参：二两（6g），甘温益气，健脾养胃，治中虚气弱之本，为佐药。
  生姜：五两（15g），和胃降逆增其止呕之力，并可宣散水气以助祛痰之功，用量独重。
  炙甘草：三两（9g），调和药性，兼作使药。
  半夏：半升（9g，洗），祛痰散结，降逆和胃。
  大枣：十二枚（4枚，擘），甘温益气，健脾养胃。
2、功效与主治
  功效：降逆化痰，益气和胃。
  主治：胃虚痰阻气逆证。具体表现为心下痞硬，噫气不除，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白腻，脉缓或滑。
3、证治机理
本证因胃气虚弱，痰浊内阻所致。伤寒发汗后，又误用吐、下之法，胃气受伤，升降运化失常，则津液不得转输而为痰，痰浊阻于中焦，气机不畅，而心下痞硬。
脾胃虚弱，痰气交阻，则胃气上逆，而致噫气频作，或纳差、呃逆、恶心、呕吐。
舌苔白腻，脉缓或滑，乃胃虚痰阻之征。
4、配伍特点
诸药相合，标本兼治，共奏降逆化痰、益气和胃之功。
使逆气得降，痰浊得消，中虚得复。
沉降相须，消补相伍，下气而无伤正之虞。
5、以下是旋覆代赭汤的九种常见搭配方法，以及每种搭配所针对的病症，具体如下：
  呕吐严重：可加重代赭石的用量，并加入柿蒂、竹茹等药材，以增强镇静止呕的效果。
  嗳气频繁：可加入沉香、丁香等药材，以加强理气降逆的作用。
  胃脘疼痛：可加入延胡索、木香等药材，以缓解疼痛。
  痰湿较重：可加入茯苓、陈皮等药材，以加强燥湿化痰的作用。
  食积不化：可加入神曲、山楂等药材，以消食化积。
  失眠多梦：可加入酸枣仁、合欢皮等药材，以养心安神。
  情绪抑郁：可加入柴胡、郁金等药材，以疏肝解郁。
  肝气横逆：可加入生麦芽健胃疏肝，配瓜蒌、枳壳开胸顺气以助升降。
  脾胃受累：可加入木香、延胡索、蒲黄、五灵脂、全瓜蒌、蒲公英、生大黄等药材。

【名家注解】

金·成无己《注解伤寒论》

大邪虽解，以曾发汗吐下，胃气弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，噫气不除，与旋复代赭石汤降虚气而和胃。

硬则气坚，咸味可以软之，旋复之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，代赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒发汗，若吐若下，解后，设表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪虽解，而心下痞，胃虚结也；噫气不除，胃气逆也。然治痞之法，无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中，去芩、连、干姜，以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者，所以补虚宣气，涤饮镇逆也。

【集注】

方有执曰：解，谓大邪已散也。心下痞，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤，以养正而散余邪也。

喻昌曰：大意重在噫气不除上。既心下痞，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降。所谓弦绝者，其声嘶；土败者，其声哕也。故用代赭石领人参下行，以镇安其逆气也。

汪琥曰：此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。

沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成痞。盖发汗、吐、下，皆伤内气。然最虚之处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，则心下痞，而噫气不除也。

罗天益曰：汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞，噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆；旋覆花之辛，用以宣气涤饮；佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞可消，清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之，此胃虚气失升降，复用此法理之，则胸中转否为泰，其为归元固下之法，各极其妙如此。

清·柯琴《伤寒来苏集》

伤寒者，寒伤心也。既发汗复吐下之，心气太虚，表寒乘虚而结于心下。心气不得降而上出于声，君主出亡之象也。噫者伤痛声。不言声而曰气者，气随声而见于外也。

此生姜泻心去芩、连、干姜加旋复、代赭石方也。以心虚不可复泻心，故制此剂耳。心主夏，旋复花生于夏末，咸能补心，能软硬，能消结气。半夏生于夏初，辛能散邪，能消痞，能行结气。代赭禀南方之火色，入通于心，散痞硬而镇虚热。参、甘、大枣之甘，佐旋复以泻虚火；生姜之辛，佐半夏以散水结。斯痞硬消，噫气自除矣。若用芩、连以泻心，能保微阳之不灭哉？

清·黄元御《伤寒悬解》

伤寒，汗、吐、下解后，心下痞硬，噫气不除，以外证虽解，而汗下伤中，土败胃逆，碍胆经降路，胃口痞塞，肺气郁蒸，而化痰饮，胃土壅遏，而生哕噫。旋覆花代赭石汤，参、甘、大枣，补其中脘，半夏、姜、赭，降其逆气，旋覆花行痰饮而开郁浊也。

浊气上填，痞闷噫气，以旋覆花代赭石汤补虚降逆，噫气立除。若除后再用，则病下陷，不可常服也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

「伤寒，恶寒，无汗，头项强痛」者，以发汗而解。胸痞气冲，胃中有湿痰，吐之而解。病传阳明，潮热而渴者，下之而解，解后当无余病矣。然卒心下痞硬，噫气不除者，此正与「汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭」略相似，但彼为表解之后，里水未尽，下渗大肠而见腹中雷鸣下利，故宜生姜泻心汤，以消痞而止利。此证但见胃气不和，绝无水湿下渗之弊，然则噫气不除，其为湿痰壅阻无疑。方用旋覆、代赭以降逆，半夏、生姜以去痰，人参、甘草、大枣以补虚而和中，则湿痰去而痞自消，中脘和而噫气不作矣。惟其证情相似，故方治略同，有虚气而无实热，故但用旋覆、代赭以降逆，无需泄热之芩、连也。

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