《伤寒论》第29条伤寒脉浮，自汗出，小便数_中医|伤寒论|五运六气|黄帝外灸

【原文29】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两（炙）干姜二两（炮）
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
芍药四两甘草四两（炙）
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两（去皮，清酒浸）甘草二两（炙）芒硝半升
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。
【前言】解读本条经文有太阳之表证，还有阳明之表里证，首先锁定少阳相火类的六气人群，起病于终之气小寒节气后第八天的辛巳日，暴发于三之气小暑节气后不治第十天庚辰日。因寒盛木郁，木乘克脾土，而致阳虚土弱，脾陷胃逆，相火不降而心烦，风木不升而恶寒。风木疏泄，上下失藏，故汗出而尿数。津液耗伤，筋脉焦缩，故腿足挛急。
以甘草干姜汤来温胃散寒，化解桂枝汤的矛盾，修复胃脘之阳，中阳修复则厥愈且足温；
以甘草补脾土之虚，用芍药之苦清肝风泻胆热，以复津液；
因桂枝，生姜之热，导致胃气失和，阳明胃热盛则便结，易发谵语，则小剂量给予调胃承气和解；
如果因重发汗而亡阳，阳不归，加烧针则损阴，阴不回，则以干姜、甘草、附子四逆汤，温补脾肾，以回阳复阴。
本条经文细玩特点：以“自”，“急”，“若”三字，是打开本条经文的钥匙。因“自”嵌大有卦，寻到疾病之起因，患病之人；因脚挛“急”而知津液亏；以三“若”而细心观察病态的发展，对证用药。

第一、“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。”读经文不要先看医家的注解，用心去多读几遍，首先抓提纲，中风提纲，伤寒提纲，阳明提纲。“汗”在表，“烦”在里，“脚挛急”在阳明之里。太阳病表里兼证同在，厘顺以后，再找关键词“反”与“攻”，不是桂枝汤证，桂枝汤是治疗太阳表虚，比桂枝汤还要虚，在第20条“遂漏不止，四支微急。”用的是桂枝加附子汤。锁定疾病是一派虚象，又在半表半里之间。
分析患病之人是少阳相火类六气人群，必定起病于不及的术数日，暴发于太过日之时。
经文里是否有隐藏的钥匙呢？我们带着问题找答案，看下文
“自”字，嵌需卦、大有卦。需卦是等天下雨，是指无汗，经文里“自汗出”可以排出此数。
大有卦，是指疾病起于终之气，小寒节气后第八天的辛巳日，主气太阳水，客气少阳火。中见水运。岁运得位。而畏火司令。阳乃大化。蛰虫来见。流水不冰。地气大发。草乃生。人乃舒。其病温厉。宜治少阳之客。

疾病暴发于三之气小暑节气后不治第十天庚辰日。主位太徵火，客气太阳水，中见金运。水胜火，天政布，寒气行，雨乃降，民病寒反热中，痈疽注下，心热瞀闷，者死。宜治太阳之客。
结合上条经文分析，辛巳、庚辰这对术数，锁定患病之人是少阳相火申类六气人群。
既然错误的使用桂枝汤之因巳知，但是会出现疾病不按常规时间暴发，其症状较杂，没有给出统一方案，医者要仔细临证分辨。
第二、“咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”例如：“口燥咽干”病在少阴，“口苦，咽干”少阳，阳明均有见，“咽中干”又见“吐逆”，这风胜则阳明复，阳明居中，错误使用桂枝汤，导致中气失化，寒盛木郁，寒直中，胃失温煦，阳气不足，故致胃阳虚，以甘草干姜汤来温胃散寒，化解桂枝汤的矛盾，修复胃脘之阳，中阳修复则厥愈且足温。
①“作”字，嵌益卦，益；君子以见善则迁，有过则改。既然桂枝汤用错了，那就改为甘草干姜汤来修复胃阳。
第三、“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”如果厥愈，足温，但脚屈伸还是不利，其筋脉仍不和润，这是阴血未复，以芍药甘草汤滋养阴血，血气充则行四未，脚即屈伸自如。
①“若”字，嵌观卦，仰视，由下向上看，分析问题所在，此为血化失调。
第四、“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”风胜则阳明复，当脾胃和谐，中焦则磨化水谷。桂枝，生姜之热，导致胃气失和，阳明胃热盛则便结，易发谵语，小剂量给予调胃承气和解。
②“若”字，嵌观卦，仰视，由下向上看，分析问题所在，此为热化太过。
第五、“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”如果重发汗为亡阳，加烧针则损阴，则用四逆汤，复阴阳之气。
③“若”字嵌观卦，仰视的意思，由下向上看，分析问题所在，阴阳气血俱伤。

金·成无己《注解伤寒论》

脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。心烦、脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥、谵语，少与调胃承气汤微溏，以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴，

《内经》曰∶荣气微者，加烧针则血不流行，重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也。微恶寒者，表阳虚不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也，是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也。咽干者，阴因汗竭也；烦燥者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也，故作甘草干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。

程应旄曰：脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在「烦」字上。观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

此非桂枝症，而形似桂枝症，碔砆类玉，大宜着眼。

桂枝症以自汗出为提纲。然除头痛发热、恶寒恶风及鼻鸣干呕外，有一件不合桂枝者，即不得以自汗出为主张矣。此条中脚挛急一件不合桂枝症，便当于其不合处推求；而自汗出是合桂枝症，便当于自汗出处推求。太阳有自汗症，阳明亦有自汗症。则心烦、微恶寒，是阳明表症，小便数、脚挛急，是阳明里症，便当认为阳明伤寒，而非太阳中风矣。然症不在表，不当用桂枝；症不在里，不当用承气汤。症在半表半里，法当去桂枝、姜、枣之散，而任芍药、甘草之和矣。芍药酸寒，用以止烦、敛自汗而利小便；甘草甘平，用以泻心、散微寒而缓挛急。斯合乎不从标本，从乎中治之法也。反用桂枝汤攻汗，津液越出，汗多亡阳，脚挛急者因而厥逆矣。咽干、烦躁、吐逆，皆因胃阳外亡所致，必甘草干姜汤救桂枝之误，而先复其胃脘之阳，阳复则厥愈而足温矣。变症虽除，而芍药甘草之症未罢，必更行芍药甘草汤滋其阴，而脚即伸矣。或胃实而谵语，是姜、桂遗热所致也，少与调胃承气和之。仗硝、黄以对待乎姜、桂，仍不失阳明燥化之治法耳。问曰∶六经皆始于足，脚挛急独归阳明者何？曰∶阳明乃血所生病，血虚则筋急，且挛急为燥症，燥化又属阳明故也。曰∶太阳主筋，所生病非太阳乎？曰∶太阳脉盛于背，故背中脉太阳居其四行；阳明脉盛于足，故两足脉阳明居其六行。《内经》曰∶身重难以行者，胃脉在足也。是脚挛当属阳明矣。故头痛、项背强、腰脊强，凡身以后者属太阳；颈动几几、脚挛急，凡身以前者属阳明。即如痉病，项强急、时发热、独头摇、卒口噤、背反张者，太阳也；胸满口噤、卧不着席、必齿、脚挛急者，阳明也。愚谓仲景杂病论亦应分六经者，此类是与？

自汗、心烦、恶寒，皆阳虚症，独以脚挛急认是阴虚；咽干，烦躁，皆阳盛症，独以厥认为亡阳。独处藏奸，惟仲景独能看破。曰反与，曰少与，是用成方；曰作，曰更作，是制新方。

两若字，有不必然意。

问曰∶仲景每用桂、附以回阳，此只用芍药、干姜者何？曰∶斯正仲景治阳明之大法也。太阳少阴，从本从标，其标在上，其本在下，其标在外，其本在内。所谓亡阳者，亡肾中之阳也，故用桂、附之下行者回之，从阴引阳也。阳明居中，故不从标本，从乎中治。所谓阳者，胃阳也，用甘草、干姜以回之，从乎中也。然太少之阳不易回，回则诸症悉解。阳明之阳虽易回，回而诸症仍在，变症又起，故更作芍药甘草汤继之，少与调胃承气和之，是亦从乎中也。此两阳合明，气血俱多之部，故不妨微寒之而微利之，与他经亡阳之治不同，此又用阴和阳之法。

桂枝辛甘，走而不守，即佐以芍药，亦能亡阳；干姜辛苦，守而不走，故君以甘草，便能回阳。以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。甘草干姜汤得理中之半，取其守中，不须其补中；芍药甘草汤得桂枝之半，用其和里，不许其攻表。

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