《伤寒论》第146条伤寒六七日，发热，微恶寒_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文146】伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方
　　桂枝（去皮）　黄芩各一两半　芍药一两半　人参一两半　甘草一两（炙）　半夏二合半（洗）　大枣六枚（擘）　生姜一两半（切）　柴胡四两
　　右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参作半剂。

【前言】柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，具有和解少阳、兼以解表的功效，主治太阳表邪未解、邪犯少阳、发热微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结以及舌苔薄白、脉浮弦之症。
本条经文细玩特点：“支节......支结。”两词汇是打开本条经文的钥匙，前“支节”是指病在表，在四肢肌肉之间，后“支结”病在里，在胸膈之间。既有表证，又有里证，在太阳病治疗原则，先治表，后治里。

第一、“伤寒六七日，” 首先锁定少阳相火寅类，申类的六气人群，患得太阳少阳并病表里兼证。疾病起于终之气冬至节气第七天的乙丑日，疾病暴发于五之气霜降节气后第五天的甲子日。“伤寒”二字，多见于主气太阳，客气亦太阳时间段感受风寒，否则不会归类于太阳篇，“六七日”，并非是病了六七日，而是指疾病起于与暴发时间的概定。
第二、“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。”
“发热，微恶寒”是指外感风寒，发热的常见症状，表示体内有寒邪。微恶寒说明恶寒程度较轻。
“支节烦疼” 支节指的是四肢关节，烦疼表示疼痛并伴随有烦躁不安的感觉。通常是由于风寒湿邪侵袭经络，气血运行不畅所致。
①支，通“肢”，支节，是指四肢关节。嵌坤卦，“而畅于四支。”其数甲子。
“微呕” 呕吐是外感疾病中常见的症状，微呕说明呕吐症状较轻。是由于病邪影响脾胃，导致胃气上逆。
“心下支结” 心下指的是上腹部，“支结”形容此处有胀满或结块的感觉。是由于病邪阻滞气机，导致上腹部气机不畅。
②“支结”，体内感到有物结聚。方有执曰：“支结，言支饮抟聚而结也。”
“外证未去者” 指的是上述的发热、恶寒、支节烦疼等表证（即外感病的症状）尚未消退。
①外，嵌坤卦，其数甲子，是疾病暴发于五之气霜降节气后第五天的甲子日。主位少商金。客气少阳火。中见土运。客火用事。畏火临。暑反至。阳乃化。物乃生荣。民乃康。其病温。宜治少阳之客。
疾病则起于终之气冬至节气第七天的乙丑日，主位太羽水。客气太阳水。中见金运。水居水位。与金相得。以行顺化。冬令乃正。故寒大举。湿大化。霜乃积。阴乃凝。水坚冰。阳光不治。民感於寒。则病关节禁固。腰脽痛。寒湿持於气交而为疾病。其法宜治太阳之客。
第三、柴胡桂枝汤主之：这是治疗这种证候的方法。柴胡桂枝汤是由柴胡、桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、大枣、生姜等药物组成。该方具有和解少阳、发散风寒的功效，适用于治疗既有少阳病症状（如微呕、心下支结）又有太阳病症状（如发热、恶寒、支节烦疼）的伤寒病。
【附】柴胡桂枝汤常见的十种搭配方法。
胸中烦而不呕：去半夏、人参，加栝楼根。
腹中痛：去黄芩，加芍药。
胁下痞硬：去大枣，加牡蛎。
心下悸、小便不利：去黄芩，加茯苓。
不渴，外有微热：去人参，加肉桂。
咳者：去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。
妇人热入血室、热伤阴血：加生地、丹皮。
瘀血内结，少腹满痛：去人参、甘草、大枣，加延胡索、归尾、桃仁。
兼寒者：在原方基础上加肉桂。
气滞者：在原方基础上加香附、郁金。

金·成无己《注解伤寒论》
伤寒六七日，邪当传里之时。支，散也。呕而心下结者，里证也，法当攻里。发热微恶寒，肢节烦疼，为外证未去，不可攻里，与柴胡桂枝汤以和解之。
清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者，侧也，小也。支结者，即心下侧之小结也。

方有执曰：支节，四肢骨节也。支结，言支饮抟聚而结也。发热至微呕，太阳之表也，故曰：外证未去。

程知曰：此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热恶寒，支节烦疼，太阳证也，乃恶寒而微，但支节烦痛，而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也，乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两之间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤发散太阳，此不易之法也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

微恶寒，便是寒少。烦疼，只在四肢骨节间，比身疼腰痛稍轻。此外症将解而未去之时也。微呕是喜呕之兆，支结是痞满之始，即阳微结之谓，是半在表半在里也。外症微，故取桂枝之半；内症微，故取柴胡之半。虽不及脉，而微弱可知；发热而烦，则热多可知。仲景制此轻剂以和解，便见无阳不可发汗，用麻黄石膏之谬矣。

伤寒至六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒证，此表证而兼心下支结之里证，表里未解也。然恶寒微，则发热亦微。但肢节烦疼，则一身骨节不烦疼可知。支如木之支，即微结之谓也。表证微，故取桂枝之半；内证微，故取柴胡之半。此因内外俱虚，故以此轻剂和解之也。

仲景书中最重柴、桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证、柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气尽条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病；桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚挛急与胸中痞者，及病似柴胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕胸中痛者是已。此条言伤寒六、七日，寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕心下亦微结，故谓之支结，是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证。

口不渴身有微热者，法当去人参，以六、七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。

清·黄元御《伤寒悬解》

太阳病，发热恶寒，骨节疼痛，此发热恶寒，肢节烦痛者，以太阳之外证未去，而相火旺于半表，故恶寒不甚。甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆秉气于胃”，胃与四肢气脉流通，则疼痛不作，胃病而气不四达，四肢经络，壅滞不行，是以痛生。节者，四肢之溪谷，经气郁遏，溪谷填塞，故痛在骨节。相火郁发，是以烦生也。少阳经自胃口旁下胁肋，故心下支结。支结者，旁支偏结也。经病多而腑病少，故微呕不甚。此皆少阳之病，而微见恶寒，则太阳之外证未去也，宜柴胡合桂枝，双解太少之经邪也。

小柴胡加减：外有微热者，加桂枝，此微恶寒，即外有微热之互文。少阳以相火化气，寒往则纯是发热，若但热无寒，则发热更剧，无发热而兼恶寒者。微有恶寒，或外热轻微，便是太阳外证未去，故与桂枝汤合用。伤寒而不用麻黄者，以其恶寒之微也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

伤寒六七日，已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒，为骨节疼痛。今发热微恶寒肢节烦疼，特标热较甚耳。太阳外证，固未去也。微呕而心下支结者，胃中湿热闭阻，太阳阳热欲达不得之状，此即太阳病机系在太阴之证。发在里之湿邪，作在表之汗液，柴胡桂枝汤其主方也。然则病本伤寒，何不用麻黄而用桂枝。曰：「伤寒化热，则病阻于肌，故伤寒亦用桂枝。」本书伤寒五六日，发汗复下之变证，用柴胡桂枝乾姜汤，其明证也。设中风未化热，则病犹在表，故中风亦间用麻黄，本书大青龙汤及《金匮》风湿用麻黄加术，用麻黄杏仁甘草薏苡，其明证也。盖必具此通识，然后可与读仲景书。

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