《伤寒论》第142条太阳与少阳并病_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文142】太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦。五六日谵语不止，当刺期门。

【前言】本条经文首先锁定患病之人少阴君火子类六气人群，患得太阳与少阳并病的心下痞证。疾病起于终之气大雪节气后第九天的壬子日，疾病暴发于五之气寒露节气第九天的癸丑日。其临床症状既有太阳之表，又有少阳之半表半里间，不典型的结胸症状，但感觉胸部有痞满和硬结感，与少阳证的胸胁苦满相似，但比结胸轻。治疗方案也是视病情而定，应以针刺大椎、肺俞、肝俞之俞穴。提示不可汗法。
因少阳之邪因干于胃，土为木刑必发谵语、脉弦。如果发汗后五六日谵语不止，说明少阳火（肝火）很强，散不掉，此时应当针刺期门穴，以泻少阳火（肝火）。
本条经文经玩特点：以“时如结胸”是打开本条的钥匙，须“结胸”与“胸痹”作鉴别。以“如”嵌贲卦，其数癸丑，概定了疾病暴发之时，反推疾病起病之时。
第一、“太阳与少阳并病”，首先锁定患病之人少阴君火子类六气人群，患得太阳病心下痞证。指太阳表邪不解，而邪热初入少阳，导致太阳病和少阳病的症状同时出现。是由于外感风寒之邪，邪气侵袭人体后，太阳经脉及其所属脏腑功能失常，同时少阳枢机不利，正邪交争于表半里之间所表现出的临床证候。
太阳病症状：头痛、发热、恶寒、脉浮等。这些症状是外邪侵袭太阳经脉及其所属脏腑功能失常所表现出的临床证候。
少阳病症状：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、食欲不振等。这些症状是邪正分争于表半里之间，少阳枢机不利所表现出的临床证候。
第二、“头项强痛” ，太阳病的主要症状，表示病邪仍在表。
第三、“或眩冒 ”，眼前发黑、头眼昏花之类的症状，可能是少阳病引起的。“眩”通常指眼花或眼前发黑，“冒”则可能含有突然发作、难以忍受的意味。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。
眩冒（眩晕）的症状多样，常见的有以下几种：
1、头晕目眩：患者感觉自身或周围环境在旋转、晃动，常突然发作。
2、恶心呕吐：由于眩晕导致的神经反射，引起胃肠道不适。
3、平衡失调：行走不稳，容易摔倒，动作协调性变差。
4、耳鸣耳聋：部分患者会伴有耳部症状，如耳鸣、听力下降。
5、眼球震颤：眼球不自主地颤动，多在眩晕发作时出现。
6、其他：出冷汗、面色苍白、活动受限等。
第四、“时如结胸，心下痞硬”，是指不典型的结胸症状，但感觉胸部有痞满和硬结感，与少阳证的胸胁苦满相似，但比结胸轻。
1、时如结胸：
“结胸”主要表现为胸中绞痛或压榨性疼痛，伴随发热、汗出不畅、口渴等症状，多由外邪入里化热与水饮相结所致。
“时如结胸”则意味着有时会出现类似结胸的症状，但可能并不完全符合结胸的全部特征。
2、心下痞硬：
“心下”通常指的是胃脘部，即胸骨剑突以下，胃、脾、肝、胆所处的地方。
“痞硬”则是指该部位出现满闷不舒服，按之柔软但又有微抵抗感，无痛或痛感不明显的症状。这多因误下（即误用泻下法）导致邪热内陷，与食、湿、或水互结，造成气机阻塞不畅所致。
病因：
1、饮食不当：如暴饮暴食、过食生冷油腻之物等，导致胃肠功能紊乱，胃肠痉挛。
2、情志不畅：情志因素也可能影响脾胃功能，导致心下痞硬等症状的出现。
3、外邪侵袭：外邪入里化热与水饮相结，也可能导致类似症状的出现，但这种情况通常与结胸更为接近。
4、误下后，胃中空虚，脾虚失健，则肠鸣、下利；客气上逆则打嗝。
5、胃中停食停湿，致心下痞满而不痛。
6、邪热内陷，与食、湿、或水互结，造成气机阻塞不畅。
①如，嵌贲卦，其数癸丑，是指疾病暴发于五之气寒露节气第九天的癸丑日。主位少商金。客气阳明金。中见火运。气奥运同。燥令已行。寒露下。霜乃早降。草木黄落。寒气及体。君子周密。民病皮腠。宜调阳明之客。
疾病起于终之气大雪节气后第九天的壬子日。主位太羽水。客气阳明金。中见木运。金胜木。燥令行。余火内格。肿於上。咳喘。甚则血溢。寒气数举。则雾霿翳。病生皮腠。内舍於胁。下连少腹。甚则寒中。地将易也。宜治阳明之客。
第五、“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。”治疗方案也是视病情而定。如太阳与少阳并病导致的“时如结胸，心下痞硬”，可刺大椎第一间、肺俞、肝俞等穴位以散郁结。
“大椎第一间”，位于第七颈椎与第一胸椎棘突之间，针刺此穴可提升阳气，治疗头项强痛。
“肺俞” ，位于第三、四胸椎棘突之间，旁开1.5寸，针刺此穴可理气，退肌表之热，治疗胸膈（心下）病。
“肝俞” ，位于第九、十胸椎棘突之间，旁开1.5寸，针刺此穴可泻少阳之火，治疗胁痛、呕逆痞满。
“慎不可发汗” ，因为病邪已侵入心胸，处于半表半里之间，发汗会伤津液。

第六，“发汗则谵语，脉弦。五六日谵语不止，当刺期门。”因少阳之邪因干于胃，土为木刑必发谵语、脉弦。“谵语不止”如果发汗后五六日谵语不止，说明少阳火（肝火）很强，散不掉，此时应当针刺期门穴，以泻少阳火（肝火）。期门是肝之募穴，位于乳头下方，第六肋间中。
【附】药物治疗：
1、若心下痞，按之濡，其脉关上浮者，可用大黄黄连泻心汤泻热消痞。
2、若心下痞而复恶寒、汗出者，可用附子泻心汤扶阳固表，泻热消痞。
3、若但满而不痛者，可用半夏泻心汤苦降辛开，降逆和胃。
4、若胃中不和，心下痞硬，干噫食臭等，可用生姜泻心汤。
5、若胃中虚，客气上逆导致的心下痞硬等，可用甘草泻心汤和胃补中。
6、若伤寒大下后复发汗导致的心下痞恶寒等，应先解表后攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
鉴别诊断
结胸：主要表现为胸中绞痛或压榨性疼痛，伴随发热、汗出不畅、口渴等症状。与心下痞硬相比，结胸的疼痛更为剧烈且位置偏上。
胸痹：胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉为特征的病证。主要表现为膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛等。与心下痞硬相比，胸痹的疼痛位置更偏左胸部且可能伴随心悸等症状。

金·成无己《注解伤寒论》

太阳之脉，络头下项。头项强痛者，太阳表病也。少阳之脉，循胸络胁，如结胸心下痞硬者，少阳里病也。

太阳少阳相并为病，不纯在表，故头项不但强痛而或眩冒，亦未全入里，故时如结胸，心下痞硬，此邪在半表半里之间也。刺大椎第一间，肺俞，以泻太阳之邪；刺肝俞，以泻少阳之邪。邪在表，则可发汗；邪在半表半里，则不可发汗。发汗则亡津液，损动胃气。少阳之邪，因干于胃，土为木刑，必发谵语。脉弦，至五六日传经尽，邪热去而谵语当止；若复不止，为少阳邪热甚也，刺期门，以泻肝胆之气。

清·吴谦《医宗金鉴》

太阳与少阳并病，故见头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞之证。而曰、或曰时如者，谓两阳归并未定之病状也。病状未定，不可以药，当刺肺俞，以泻太阳，以太阳与肺通也；当刺肝俞，以泻少阳，以肝与胆合也。故刺而俟之，以待其机也。苟不知此，而以头项强痛为太阳之邪，目眩胸满为少阳之邪，发其汗，两阳之邪乘燥入胃，则发谵语。设脉长大，则犹为顺，可以下之，今脉不大而弦，五、六日谵语不止，是土病而见木脉也，名曰负。负者，贼也。慎不可下，当刺期门，以直泻其肝可也。

方有执曰：并，犹合也。彼此相兼合，而有轻重多寡之不同，谓之并。盖少阳间隔阳明，去太阳远，故但兼并也。

喻昌曰：少阳之脉，络肋间，并入太阳之邪，则与结胸证似是而实非也。肝与胆合，刺肝俞所以泻胆也。膀胱不与肺合，然肺主气，刺肺俞以通其气，斯膀胱之气化行，而邪自不能留矣。发汗则谵语，与合病木盛克土之意同。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词，刺期门以泻木邪之盛也。

林澜曰：大椎即百劳穴，一椎上陷中，主泻胸中诸热气。第一间疑即商阳，在手食指内侧，主胸中气满，热病汗不出。肝俞在九椎下，肺俞在三椎下，各去脊中二寸，二穴并主泻五藏之热。期门在乳根二肋端，主伤寒，胸中烦热，过经汗不出。

清·柯琴《伤寒来苏集》

脉弦属少阳，头项强痛属太阳。眩冒、结胸、心下痞，则两阳皆有之证。两阳并病，阳气重可知。然是经脉之为眚，汗吐下之法，非少阳所宜。若不明刺法，不足以言巧。督主诸阳，刺大椎以泄阳气。肺主气，肝主血，肺肝二俞，皆主太阳。调其气血，则头项强痛可除，脉之弦者可和，眩冒可清，结胸、痞硬等证可不至矣。

若发汗是犯少阳，胆液虚必转属胃而谵语。此谵语虽因胃实。而两阳之证未罢，亦非下法可施也。土欲实，木当平之，必肝气清而水土治，故刺期门而三阳自和。

清·黄元御《伤寒悬解》

太阳传少阳，两经并病，大阳则头项强痛，少阳则或觉眩冒，时如结胸，心下痞硬者，此已是结胸初证，当刺大椎第一间之肺俞、肝俞。刺肺俞以泻太阳之郁，刺肝俞以泻少阳之郁，缘肺与太阳，同主卫气而司皮毛，肝与少阳，同藏营血而司筋膜也。慎不可发汗以伤少阳津血，发汗则土燥而为谵语，木枯而为脉弦。盖其胸隔痞硬，己是胆胃俱逆，再发其汗，火烈土焦，遂入阳明，而为谵语。胆胃愈逆，则时如结胸者，当不止如是而已。若五六日，谵语不止，则胆胃之津益耗，当刺厥阴之期门，以泻少阳而救阳明也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

太阳与少阳并病，其原有二，一为太阳水气不能作汗外解，循三焦水道内壅，水结寒水之藏，则胁下痛，水结寒水之府，则少腹满而小便不行，此并手少阳三焦为病者也。一为太阳水气垂尽，胃中消食之胆汁生燥，此证津液先亏，设治之不慎，使胆火炽于胃底，胃中津液耗损殆尽，由是胃热上薰于脑，神识被蒙，发为谵语，此合足少阳为病者也。无如近世医家，妄称半表半里，甲木乙木，而不求病原之同异，一遇此证，无不以大小柴胡为圭臬，此真相之所以常不明也。考头项本太阳经脉，由脑后下项之道路，水气不能作汗，则强痛。水气少而经脉拘急，则亦强痛。水气郁而欲达，则病眩冒，此眩冒当从汗解者也。水气虚而标热上行，则亦眩冒，此眩冒之不当从汗解者也。水气结于心下，则心下痞硬而成结胸。水液不足，则虚气上冲，心下痞硬而时如结胸。时如结胸云者，明其有时而软，可断其非水结也，故治法当刺大椎第一间。泻其肺俞、肝俞，令肺气不郁于上，则上源足资津液之虚。肝脏不郁于中，则肝液亦能滋胃中之燥。设不明其为津液之虚，泥于头项强痛，误用麻黄发汗，则胃中胆火，益无所制，将胃中宿食尽化燥屎，毒热秽气上熏于脑，而谵语作矣。曰：「脉弦，五日谵语不止，当刺期门者」，此亦开肝脏之郁，借肝藏余液，以息胃中胆火，使不至燥热而生变。盖因胆寄肝叶之内，惟肝液能制其焰故也。若过此以往，直可决为大承气证矣。不然，少阴篇之下利色纯青，此正胆汁为病也。何以急下而宜大承气汤乎？厥阴之厥深热深，厥微热微，此亦胆火内炽也。何以应下误汗而口伤烂赤乎？近人因此条谵语刺期门与后二节同，谬指为热入血室。夫妇人有经水适来、经水适断凭证，故其谵语，可定为热入血室。此证为液亏胃燥之证，不知何所据，而指为热入血室也。

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