《伤寒论》第179条问曰：病有太阳阳明，有正阳_中医|伤寒论|五运六气|黄帝内经|易经

【原文179】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？
答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

【前言】本条经文是将阳明病分三型，体现了张仲景对阳明腑实证形成的精微辨证。我们在解读本条经文时，需要普及一下五运六气基础知识：
六气理论
六气分为主气（固定节令之气）与客气（轮转变化之气），二者叠加形成气候特点：
主气：厥阴风木（初之气）→少阴君火（二之气）→少阳相火（三之气）→太阴湿土（四之气）→阳明燥金（五之气）→太阳寒水（终之气），这些都是固定不变的。
客气：按司天-在泉三阴三阳顺序逐年轮转。
【主句解析】
第一、“问曰：病有太阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；”
太阳阳明（脾约证）本句经文涉及《黄帝内经》五运六气学说中“潜伏期-暴发期”的病理机制，需从气交变规律与邪正相争角度阐析其深层机理：
太阳表邪未解，内传阳明，然非燥热直中，乃因脾阴不足，不能为胃行其津液。此如旱地行舟，津液偏渗膀胱（“小便数”），肠道失润，糟粕涩滞，虽大便硬却腹无胀痛。
一、终之气（主太阳寒水，客阳明燥金）——伏邪蛰藏
此时天地阳气闭藏于内（太阳寒水主令），然客气阳明燥金加临，形成“寒中蕴燥”的特殊气象。燥金之气肃杀收敛，与主气寒水相合，犹如冰霜覆压燥土。人体阳气顺应天时深伏少阴，阳明燥热不得外散，反被寒水郁遏于太阴脾土（土生金）。此即形成《素问》所言“邪气沉留，伏匿膜原”之态。此时病机如冬虫夏草，燥热虽存却无化火之机。
二、五之气（主阳明燥金，客太阳寒水）——邪气暴张
当主气转为阳明燥金，本应秋令收降，然客气太阳寒水反季节降临，形成“燥金遇寒水”的剧烈气交变。《素问·六微旨大论》云：“阳明之上，燥气主之，太阳之下，水气承之”，此刻承制关系倒错，犹如秋行冬令。人体阳气本欲随阳明收敛，突遇寒水外束，导致潜伏之燥热如熔岩遇冰，骤然迸发。阳明燥热借太阳寒闭不得透达，形成“寒包火”之危局，发为暴病。
三、运气标本
此病理过程暗合《素问·至真要大论》“阳明司天，其化以燥；太阳在泉，其化以寒”的标本关系倒置。终之气时客燥（标）加临主寒（本），伏邪性质属“标盛本虚”；至五之气则主燥（本）遇客寒（标），转为"本郁标遏"。正如张介宾注：“标本相移，则病变起矣”，两次气交变形成阴阳寒燥的错杂格局。
四、防治枢要
1、终之气养生：当服食麦冬、石斛等濡润之品，仿“秋冬养阴”之法，使燥热有归降之路。
2、五之气防变：宜用麻黄杏仁石膏甘草汤法，外开太阳寒闭，内清阳明郁热
3、病发治则：可参吴鞠通《温病条辨》“燥气化火，当用牛黄承气”之训，但需佐桂枝通阳破冰。
《内经》“伏气为病，非其时而有其气”的深刻原理，提示现代临床当重视运气转换期的“气机拐点”，把握邪正斗争由量变到质变的临界状态。
第二、“问曰：有正阳阳明，何谓也？答曰：正阳阳明者，胃家实是也；”
正阳阳明（胃家实）阳明本经受邪，燥热炽盛，如釜底燃薪，燥屎搏结肠腑。症见潮热谵语、腹满痛拒按，此乃三承气汤证之典型。其脉必沉实有力，舌苔老黄燥裂，如《伤寒论》所谓"胃中燥烦实，大便难"，当急下存阴，釜底抽薪。
在五运六气理论中，正阳阳明（胃家实）的疾病潜伏期与暴发均发生在“五之气”阶段，且主气与客气均为阳明燥金，表明此时气候异常干燥，燥邪极盛。以下为具体分析与应对建议：
一、病机分析
1、五之气的气候特点
时间段：五之气对应秋分至小雪（约公历9月下旬至11月中旬），主气为阳明燥金，主司收敛、肃降。若客气亦为阳明燥金，则形成“同天符”之象，燥气叠加，气候极度干燥，易伤津液。
2、正阳阳明与胃家实
阳明病本质：六经中的阳明病多属里实热证，胃家实即胃肠燥热壅结，症见便秘、腹满痛、潮热、谵语等，如《伤寒论》中承气汤证。
燥邪致病：内外燥邪相合，耗伤肺胃津液，导致传导失司，燥屎内结，或化热成实。
二、疾病发展规律
潜伏期：燥邪潜伏于五之气，此时人体若素体阴亏或饮食辛辣，易致津液暗耗，燥热内蕴。
暴发期：主客皆阳明，燥邪极盛，内外合邪，引动伏热，骤然发为阳明腑实证，症状急重。
三、治疗原则
1、急则治标：通腑泻热
方剂：大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）或小承气汤，急下存阴，荡涤燥结。
适用症：腹胀硬满、拒按，便秘数日，舌苔黄燥起刺，脉沉实有力。
2、缓则治本：养阴润燥
方剂：增液汤（玄参、麦冬、生地）合沙参麦冬汤，恢复肺胃津液。
适用症：口干舌燥、皮肤干裂、小便短少等阴伤之象。
3、运气周期预警
逢阳明燥金主客叠加之年（如庚子、庚午年），需提前养阴护津，警惕外感燥邪或旧疾复发。
五之气主客皆阳明时，燥邪双重为患，易致胃家实之证。治疗需兼顾通腑泻实与滋阴润燥，预防则以“未病先防”为主，注重养阴保津以应天时。临床应结合患者体质与症状，灵活运用经方，并重视运气理论对疾病趋势的预判作用。

第三、“问曰：有少阳阳明，何谓也？答曰：少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”

少阳阳明（枢机不利），少阳误治（过汗、利小便），枢机不利，津液暗耗，胆火内郁而犯胃。此证既有口苦咽干之少阳余热，又见大便难之阳明燥结，恰如少阳阳明合病之特点。治当疏利少阳兼通腑实，大柴胡汤法外解内和，既用柴胡黄芩疏利少阳，又取大黄枳实通降阳明。
一、三之气与五之气定位
1、三之气：小满至大暑（5-7月），主气为少阳相火，司天之气主导该时段。
/2、五之气：秋分至小雪（9-11月），主气为阳明燥金，在泉之气开始发挥作用。
二、少阳阳明枢机不利
1、少阳为枢
少阳属三焦与胆，主气机升降出入之枢纽。若枢机不利，则气郁化火，出现寒热往来、胸胁苦满等症状。
2、阳明为阖
阳明属胃肠，主受纳传导。若阖机失调，则燥热内结，表现为便秘、潮热、谵语等腑实证。
3、主客加临的影响
三之气（少阳主气 + 阳明客气）：少阳相火被阳明燥金所郁，形成“火郁于内，燥束于外”的伏邪环境。
五之气（阳明主气 + 少阳客气）：阳明燥金主令时，少阳相火作为客气加临，引动伏热暴发，形成“燥热相搏”的病机。
三、病理分析
1、潜伏期（三之气）
气机郁闭：阳明燥金（客气）收敛之性抑制少阳相火（主气），导致火郁不发。
邪伏特征：可能出现轻微口干、烦躁、胸胁闷胀，但无明显外症。
2、暴发期（五之气）
触发条件：阳明主燥（主气）与少阳相火（客气）相合，形成“燥火相煽”。
临床表现：突发高热、便秘、腹胀痛、舌红苔黄燥，符合阳明腑实兼少阳郁热证。
四、治疗与方药
1、治则
和解少阳枢机 + 通泄阳明燥结，恢复气机升降。
2、经方
大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实等）
柴胡、黄芩：疏解少阳郁热
大黄、枳实：通下阳明腑实
半夏、生姜：调和胃气降逆
3、加减
若燥结甚：加芒硝（仿大承气汤思路）
若津伤明显：加玄参、麦冬（增液行舟）
此病机体现了运气学说中“主客逆从”对疾病发生发展的影响。通过分析六气叠加状态，可预判伏邪潜藏与暴发的条件，为“治未病”和“因时制宜”提供理论依据。
三者虽同归阳明，然来路各异：太阳阳明如溪流渐涸，少阳阳明似薪火传薪，正阳阳明则若野火燎原。临证当审其传变之径，察其燥结之由，或润下、或急下、或和通，方得仲景心法之妙。

金·成无己《注解伤寒论》
阳明胃也。邪自太阳经传之入腑者，谓之太阳阳明。经曰∶太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也。
邪自阳明经传入腑者，谓之正阳阳明。经曰∶阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，外欲解可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明胃家实也。

邪自少阳经传之入腑者，谓之少阳阳明。经曰∶伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，即是少阳阳明病也。

清·吴谦《医宗金鉴》

阳明可下之证，不止于胃家实也。其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也。太阳之邪，乘胃宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者也；太阳之邪已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。

【集注】

程知曰：言三阳皆有入胃府之证也。阳明为水谷之海，中土为万物所归，故三阳经皆能入其府。邪自太阳传入胃府者，谓之太阳阳明，即经所谓太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因者是也，由脾之敛约，故用小承气微下以和之。邪自阳明经传入胃府者，谓之正阳阳明，即经所谓发热汗出，胃中燥谵语者是也，乃胃中邪实，故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃府者，谓之少阳阳明，即经所谓少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃者是也，系津液内竭，故用麻仁丸润下，以和其津液也。若三阳外证未除，则阳明正治之法，又不可用矣。

清·黄元御《伤寒悬解》

阳明之病，或自太阳传来，或自少阳传来，或由本经自入。自太阳来者，谓之太阳阳明。太阳阳明者，小便数而大便难，膀胱津涸，脾胃失润，因而脾气约结，粪粒坚小也。本经自入者，谓之正阳阳明。正阳阳明者，胃家阳实，不俟别经之传，一有表邪外郁，腑热自发也。自少阳来者，谓之少阳阳明。少阳阳明者，发汗利水，胆液枯槁，因而胃中燥热，大便艰难也。太阳阳明者，寒水之枯，少阳阳明者，相火之旺，正阳阳明者，燥金之盛也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

不识三阳之名义，不可与知病。不识三阳之病情，不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳，予常非笑之。夫太阳为最外一层，岂太阴为最里一层乎。脾为统血之藏，外主肌肉及四肢，而部分亦主腹，以腹为最里，似矣。然肌肉四肢，并为血脉经络所系，恐不得概以最里名之，无怪自阳明以下，其名义俱不可通矣。盖太者，太初、太始之谓。阳则以发热言之。太阳之病，风寒袭于表，血液之温度抗于里，血热战胜，始发表热，故名太阳。犹太阴之病，寒湿由表内陷，血液之温度，不能外抗而转少阳，血分不充，始生里寒，故名太阴也。

何谓阳明，明之言盛也。太阳表气不由汗竭，则肠胃不燥，当是时，表热虽发，犹为未盛也，及肺藏之卫气，脾藏之营气，悉化为汗，胃中始病燥实，表热与里热一气，而热乃炽矣，故知阳明者，实壮热之变文，亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者，寒热往来，虽病从燥化，热尚有时而解，其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热，不似阳明之独阳无阴，此正如少阴之阴盛则宜四逆，阳复则宜承气，不类厥阴之独阴无阳也，故名少阳。三阳之名义既悉，病之异同，乃可得而辨焉。

太阳阳明所以为脾约者，太阳部分，外则为表，内则为肌。脾主肌肉，肌腠汗泄太过，则脾气不濡而约，脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥，此其所以为太阳阳明也。胃中阳热直透肌肉，潮热日发，则胃中益燥，而胃家始实，此其所以为正阳阳明也。少阳之府，为胆为三焦，三焦水道，外散为汗，下行为溺，发汗利小便，伤其胃与大小肠之液，胃中消食之胆汁以涸而增益燥烦，于是燥屎结而大便难矣，此其所以为少阳阳明也。

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